SGK Başvuru Dilekçlerinin Hazırlanması
ANNE VE BABANIN SAGLIK YARDIMINDAN
YARARLANABILMESI IÇIN GEREKEN BELGELER
1- Dilekçe
TC.
ÇALISMA VE SOSYAL GÜVENLIK BAKANLIGI
SOSYAL SIGORTALAR KURUMU BASKANLIGI
SIGORTA ISLERI GENEL MÜDÜRLÜGÜ
………………………….SIGORTA IL MÜDÜRLÜGÜ’NE
………………………
Kurumunuzda ……………… sigorta sicil numarasi ile kayitli olup, ……………………….
adresinde faaliyet gösteren isyerinde ………………. tarihinden bu yana çalismaktayim.
Bakmakla yükümlü oldugum, anneme ve babama, SSK.506 sayili Kanunun 42.nci maddesi
uyarinca, Kurumunuz Saglik Hizmetlerinden yararlanabilmesi için Saglik Karnesi
düzenlenmesini talep ediyorum.
Ek’te sundugum Talep-Taahhüt belgesinde yer alan bilgilerin dogru oldugunu,
aksinin kanitlanmasi halinde Kurumunuzun ugrayacagi tüm zararlari Yasal
Faizleri ile birlikte ödeyecegini Beyan ve Taahhüt ederim.
Saglik karnesinin tanzimi hususunda geregini,
Arz ederim.
IMZA
SIGORTALININ
ADI – SOYADI :
EKI:
• Bir adet fotograf
• Vukuatli Nüfus Kayit Örnegi
• 120 günü gösterir 6 aylik saglik belgesi
• Talep taahhüt belgesi
IKAMETGAH ADRESI:
2- Ilgili Kurumlardan Alinacak Yazilar
S.S.K. ……………….. SIGORTA IL MÜDÜRLÜGÜ’NE
BAG KUR
Asagida künyesi yazili sahislar için Kurumumuz kayitlarinda yapilan tetkikte;
Bag-Kur tescil kaydi bulundugu ve Kurumumuz Saglik Hizmetlerinden yararlandigi
tespit edilmistir / edilmemistir.
ADI- SOYADI :
BABA ADI :
DOGUM TARIHI :
DOGUM YERI :
ADI- SOYADI :
BABA ADI :
DOGUM TARIHI :
DOGUM YERI :
KAYDI VAR ISE : BASLAYIS …./…./……… BITIS …./…./……..
TAPU IL MÜDÜRLÜGÜ
Yukarida adi geçen sahislarin, dairemizdeki Tapu Kayit durumlarinin asagidaki
gibi bulundugu tasdik olunur.
ADI SOYADI :
EVI :…….. KATLI…………………..MEVKIIDE
ARSASI :………..M2 …….……………….MEVKIIDE
TARLA/BAHÇE :………..M2…….………………..MEVKIIDE
ADI SOYADI :
EVI :…….. KATLI…………………..MEVKIIDE
ARSASI :………..M2 …….……………….MEVKIIDE
TARLA/BAHÇE :………..M2…….………………..MEVKIIDE
IL SAGLIK MÜDÜRLÜGÜ
Yukarida adi geçen sahislarin, dairemizdeki yesil kartla ilgili durumlarinin
asagidaki gibi oldugu tasdik olunur.
ADI SOYADI :
YESILKARTI : VARDIR - YOKTUR
ADI SOYADI:
YESILKARTI : VARDIR - YOKTUR
3- Talep Tahahhüt Belgesi
SOSYAL SIGORTALAR KURUMU BASKANLIGI
BEYAN VE TAAHHÜT BELGESI (ANNE VE BABA IÇIN)
SIGORTALININ/ EMEKLI SIGORTALININ
1- ADI SOYADI :
2- AYLIK KAZANCI :
3- SICIL NO :
4- TAHSIS NO :
EV ADRESI VE TEL :
SAGLIK KARNESI ISTENILEN ANNE VE BABANIN
5- ADI SOYADI :
6- SIGORTALIYA/EMEKLIYE YAKINLIGI :
7- BABA ADI :
8- ANA ADI :
9- BAG-KURDAN AYLIK VEYA GELIR ALIP ALMADIGI :
10- 2022 SAYILI YASA GEREGI EMEKLI SANDIGINDAN AYLIK ALIP ALMADIGI :
11- YESIL KART SAHIBI OLUP OLMADIGI :
12- MALIKI BULUNDUGU GAYRIMENKUL :
13- GEÇIMININ SÜREKLI OLARAK SIGORTALI/ EMEKLI TARAFINDAN SAGLANIP SAGLANMADIGI
:
14- ANA VE BABANIN YUKARIDA BELIRTILEN ADRESTE KAÇ YILDIR OTURDUKLARI:
15- EV ADRESI VE TEL:
16- ANA VE BABANIN GEÇIMLERINI DAHA ÖNCE NE SEKILDE SAGLADIGI :
17- SAG OLAN DIGER ÇOCUKLARIN
ADI SOYADI EV ADRESI VE TEL IS ADRESI VE KAZANCI
YUKARIDA YAPTIGIM BILDIRIMLERIN DOGRU OLDUGUNU, GERÇEGE AYKIRI BILDIRIMDE
BULUNMAMDAN DOLAYI KURUMCA YERSIZ OLARAK YAPILACAK MASRAFLARI ISTENILDIGINDE
YASAL FAIZI ILE BIRLIKTE GERI ÖDEYECEGIMI, AYRICA HAKKIMDA TÜRK CEZA KANUNUNUN
343. VE 523. MADDELERI UYARINCA ISLEM YAPILACAGINI BILDIGIMI BEYAN VE TAAHHÜT
EDERIM.
Sigortali / Emekli Ana- Baba
Imza Imza
RAPORLU PERSONELIN RAPOR ÜCRETINI SSK'DAN TAHSIL EDEBILMESI IÇIN,
ISVERENIN VERECEGI YAZI
T.C.
ÇALISMA VE SOSYAL GÜVENLIK BAKANLIGI
SOSYAL SIGORTALAR KURUMU BASKANLIGI
SIGORTA ISLERI GENEL MÜDÜRLÜGÜ
SIGORTA IL MÜDÜRLÜGÜ
..........................
Isyeri
Unvani : .............................
Isyeri Sicil
No: .................................
Konu :
.................................................
Isyerimizde
çalisan ve ...................... - ............................ tarihleri
arasinda raporlu olan ......................... sigorta sicil numarali
......................... raporlu oldugu süre içerisinde çalismamistir.
Geregini arz
ederiz.
Isveren Kase
- Imza
